تآثر (تداخل) الغذاء مع الدواء

كون المرضى المسنين في اختطار عالٍ لتآثرات الغذاء مع الدواء . يخضع هؤلاء المرضى عادة لأدوية متعددة للحالات الطبية المزمنة تحدث التبدلات الفيزيولوجية الخاصة بالعمر المؤثرة في امتصاص الدواء ، وتوزيعه، واستقلابه وإفراغه ، بالإضافة إلى فعل الدواء في هؤلاء المرضى . وهذا التغير في فعل الدواء يمكن تأييده بصورة إضافية بواسطة التآثيرات مع الطعام .

تكتنف التآثرات الأكثر بروزاً امتصاص الدواء من السبيل الهضمي ، ومع ذلك فإن التبدلات في استقلاب الدواء تكون أيضاً معتدة جداً تم الإبلاغ عن حدوث تأثيرات الغذاء مع الدواء بين مجال واسع من أصناف الدواء العلاجية ، المشتملة عليها ، ولكن ليست مقتصرة على العوامل القلبية الوعائية ( Cardiovascular ) والنفسية المفعول (Pshychoactive ) والصماوية (Endocinolgic ) والمعدية ـ المعوية
(Gastrointestinal) والتنفسية ( Respiratory ) . يمكن لمقدِّميّ الرعاية الصحية الوقاية من المراضة المعتدة المتعلقة بالمعالجة عن طريق الانتقاء الدقيق لأدوية المرضى المسنين والاستنصاح الكامل لهؤلاء المرضى عن تآثرات الدواء مع الغذاء الذي يتناولونه .

لقد ظهرت حديثاً مقالات متعددة في الأدبيات الطبية وفي الصحافة الطبية عبر الإنترنت تصف تواتر واعتداد أحداث الدواء الضائرة ، مشتملة على تلك التي تحدث في المرضى المسنين ومع النمو المستمر لشريحة الكبار في سكان الولايات المتحدة الأمريكية وغيرها من بلدان العالم وحجم الدواء الموصوف لهؤلاء المرضى ، فإن اختطارات وقوع أحداث ضائرة تسببها تآثرات الدواء تكون ذات أهمية متنامية .
وعلى الرغم من أنه يتم توجيه النصح للأطباء ، بشأن تآثرات الدواء ، وتأثيرات الغذاء مع الدواء ، فإنه من النادر مناقشتها . ويعتبر عصير الجريب فروت، والكافين والجبنة المعتقة هي قلة فقط من الأغذية اليومية والمشروبات التي تم التعرف حديثاً بأن لها تآثرات متعددة محتملة مع العديد من الأدوية .( ملاحظة : ولقد تم تضمين السلمون المدخّن ، والهليون ، والأفوكادو ، والكافيار في تأثيرات الغذاء مع الدواء ) .

يكون المرضى المسنون بصورة خاصة ذوي اختطار عالٍ لتآثرات الغذاء مع الدواء ، ليس فقط لأن المرضى المسنين هم أكثر احتمالاً لتناول الأدوية المتعددة ، ولكن آثار هذه الأدوية يتم تبديلها بصورة متكررة بواسطة التبدلات الفيزيولوجية الخاصة بالعمر التي تؤثر على امتصاص الدواء ،وتوزيعه ، واستقلابه وإفراغه ،وبالإضافة إلى فعل الدواء ، وبالإضافة إلى ذلك ، فإن الخلل الوظيفي الصماوي ، والنظام الغذائي المقيد وإدمان المسكرات في العديد من المرضى قد تؤيد هذه التآثرات أيضاً تشتمل العوامل الإضافية الخاصة بالعمر والمؤثرة على فعل الدواء واختطارته للتآثرات على :

• انخفاض الوظيفة المعدية المعوية ، مثل التفريغ المعدي والتحرك المعوي .
• انخفاض النسبة بين وزن الجسم الغث إلى دهن الجسم .
• الربط المتناقص للأدوية بواسطة بروتينات المصل .
• انخفاض الوظيفة الكلوية والكبدية .

يلخص الجدول التآثرات المتعددة طبياً بين الغذاء والدواء والمعروفة بكونها قضايا مهمة في الممارسة المتعلقة بطب المسنين ( الشيوخ ) .
في حين أن معظم مستشفيات الولايات المتحدة الأمريكية قد بدأت برامج لتدبير تآثرات الدواء مع الغذاء ، فإن أغلبها لم تتناول قضية تآثرات الدواء مع المغذيات . تشتمل المعايير الحالية للجنة المشتركة لاعتماد منظمات الرعاية الصحية ( JCAHO ) على متطلبات تعليم المريض فيما يتعلق بتآثرات الغذاء مع الدواء . أهم المشاركين في هذه البرامج هم صيادلة المستشفيات واختصاصي النظم الغذائية . لا يقيم هؤلاء المهنيون اختطارات هذه التآثرات فقط ، بل يقدمون أيضاً المشورة للمرضى ، والمراجع الصيدلانية والقوتية التي يتم تحديثها بصفة منتظمة هي مفتاح ذلك . ولأن المريض المقدام قد يعثر على الإنترنت على معلومات سردية لا نوعية فيما يتصل بالتآثرات المحتملة مع الغذاء ، فلا بد أن يحضر الأطباء للاستجابة بصورة ملائمة . بالنسبة للجزء الأعظم ، من ناحية أخرى ، فإن تآثرات الغذاء مع الدواء هي قضايا نادراً ما تتم مناقشتها في الأدبيات الطبية في الفصول العلمية ، وأكثر قلة في المنشورات الرسمية . سوف يناقش هذا المقال التآثرات الحرجة المعروفة للغذاء مع الدواء التي تقابل اليوم في ممارسة طب المسنين .
إن تناول أغذية معينة قد يقلل ، أو يزيد ، أو يؤخر ، أو يعجل امتصاص الدواء .

آليات تآثر أو تداخل الغذاء مع الدواء Mechanisms of food - drug interaction

إما أن تكون تآثيرات الغذاء مع الدواء متعلقة بالديناميكا الدوائية ( مُتعلقة بامتصاص الدواء ، وتوزيعه ، واستقلابه وإفراغه ) يمكن تأييد كل من هاتين الخاصيتين الدوائيتين أو مناهضتهما بواسطة الغذاء . مثال ، الخضروات العالية تركيز الفيتامين K ( مثال ، الهليون ، الأفيون الأحمر الأوراق ) تناهض عن طريق الديناميكا الدوائية آثار الوارفارين(Warfarin ) المانعة للتخثر ، مما يجعل من الضروري استنصاح المرضى بأن يحُدوا من أي تغير في مدخول الفيتامين K يمكن أن تؤثر زيادة الصوديوم الغذائي سلباً في فعالية الكثير من العوامل الخافضة لضغط الدم مثل الثيازيدات (Thiazides ) ويمكنها أيضاً أن تبدل الإفراغ الكلوريّ للّيثيوم . ومع ذلك ، فإن آثار الحرائك الدوائية تُمثل الآليات الأكثر اعتداداً لتآثر الغذاء مع الدواء .

امتصاص الدواء Drug absorption

قد يكون الأكثر وضوحاً في كل تآثرات الغذاء مع الدواء . يكون كبر السن نفسه مترابطاً مع بطء التفريغ المعدي Gastric emptying) تناقص وظيفة جدار المعي ، وزيادة في الباهاء المعدية (Gastric PH ) إن ابتلاع الغذاء المصاحب لأدوية كثيرة عادة يكون له آثار معتدة على امتصاص الدواء .
ويعود السـبب إلى ترابـط الـدواء مع المغذية ، والتبدلات في التفريغ المعدي ، و/ أو التغيرات في الباهاء المعدية . هذه الأفعال قد تنقص ، أو تزيد ، أو تؤخر ، أو تعجل امتصاص الدواء . إن الوجبات الثقيلة ، خاصة تلك المحتوية على محتوى عالي من الدهن ، تبطئ التفريغ المعدي ، تماماً مثلما تفعل العديد من الأدوية . إن الأدوية ذات الخصائص المضادة للكولينيات مثال : مضادات الهستامين الشعبية ، هيدروكلوريد الديفينوكسيلات Diphenoxylate HCI مع سلفات الأتروبين Atropine sulphate تبطيء التفريغ المعدي ويمكنها تأخير امتصاص الدواء وبدء الفعل . إن مضادات الحموضة ( ِِAntacids ) محُصرات (H2 blockers ) H2 ، ومثبطات مضخة البروتون (proton pump inhitors ) تبدل الباهاء المعدية ، الأمر الذي يؤثر بدوره على معدل ذوبان العديد من الأدوية ، يمكن للبن ومنتجات الألبان أن ترفع الباهاء المعدي وتتسبب في ذوبان مبكر للأقراص الملبسة المعوية ( الغُليفات : coated tablets– Enteric) مما قد يتسبب في تبديل امتصاص الدواء بالإضافة تهيج معدي (Gastric iritation ) كقاعدة ، يكون امتصاص الأدوية أكثر فورية عندما تؤخذ مع الماء ، قد يحدث تثبيط الامتصا مع بعض الأدوية عندما يتم تناولها مع عصائر الفواكه الحمضية ، أو عصائر الخضروات ، أو المشروبات المكربنة ، أو الكافيين ، في المرضى المسنين ، حيث يتطلب فشل القلبالاحتقاني (Congestive heart failue) أو سلس البول (Urinary incontinence ) تكراراً تقييد السوائل ، مما يتسبب في تأخير الذوبان والامتصاص . قد يرغب الأطباء في تذكير المرضى المسنين بأن يشربوا نصف كوب من الماء على الأقل عند تناول الحبوب للمساعدة في إراحة التهيج المعدي المريئي الكامن ، بالإضافة إلى تحسين الامتصاص .

يمكن للغذاء أيضاً تبديل آليات النقل الهامة في عمليات امتصاص الدواء ، إن اللبن والمنتجات الأخرى المحتوية على الكالسيوم يمكنها أن تنتج تعقيدات مع بعض الأدوية ، مثل الفلوروكينولونات ([Fluoroquinolones) والسيبروفلوكساسين (Ciprofloxacin) والنورفلوكساسين (Norfloxacin ) ، وغيرها مما يتسبب في اختلال امتصاصها . وبالإضافة إلى ذلك فإن المغذيات يمكنها أن تؤثر على الوقت المعوي العابر ، وجريان الدم الحشوي والكبدي ، وتستطيع أيضاً أن تعمل كحائل فيزيائي عن طريق إعاقة ذوبان المنتج الدوائي ( قرص ، كبسولة ) أو الارتباط مع الدواء ، أو منع الدواء من الوصول إلى السطح المخاطي للسبيل الهضمي . في بعض الحالات ، تبقى آلية تبديل امتصاص الدواء غير معلومة .

وفي بعض الأحيان ، فإن تقريباً أي غذاء أو سائل يتم ابتلاعه يمكنه أن يبدل امتصاص بعض الأدوية ، والمثال الأكثر أهمية على ذلك هو ثنائي الفسفونات (Bisphosphonates ) المستخدمة في التدبير العلاجي لتخلخل العظم ( Osteoporosis) الندرونات (Alendronate) ، وريسيدرونات (Risedronate) ، وتيلودرونات ( Tiludronate) يتم منع امتصاص ثنائي الفسفونات بواسطة الغذاء ، وعصير البرتقال ، ومنتجات الكالسيوم ، وأدوية أخرى ، وكل شيء تقريباً ما عدا الماء لهذا السبب ، يطلب من المرضى أن يتناولوا هذه العوامل على معدة فارغة مع8-6 أو نصات من الماء فقط وبأن يبقوا فيوضع قائم وألا يتناولوا شيء آخر لمدة ثلاثين دقيقة على الأقل . إن امتصاص معظم المضادات الحيوية يمكن أن يتآثر بالغذاء بضروب من الطرق .إن الخلب(Chelation) عن طريق كاتيونات الغذاء ( الكالسيوم والمغنيزيوم ) الموجودة في اللبن ومنتجات الألبان الأخرى يقلل من امتصاص التتراسيكينات ( Tetracyclines ) والفلوروكينولونات (Floroquinolones ) كما ذكر بالأعلى لهذا السبب ، يحتاج الأطباء أن يذكروا المرضى المسنين بتناول هذه الأدوية مع الماء ساعة إلى ساعتين من تناول هذه الأدوية يمكن للألياف الغذائية إخلال امتصاص البنسيلينات لهذا على الأطباء أن يكونوا حذرين في مراجعة استراتيجيات الجرعات مع البالغين كبار السن كلما سنح الوقت .

أدى تسهيل الاستخدام على المريض إلى إنتاج العديد من المستحضرات بطيئة الإطلاق للكثير من الأدوية ـ يتم عادة وصف هذه المستحضرات للمرضى المسنسن . قد يتأثر معدل الإطلاق بالتبدلات في الباهاء (pH) ، ومحتويات الغذاء ، والوقت العابر في السبيل الهضمي . مثال ، أظهرت بعض منتجات الفيراباميل ( Verapamil ) والثيوفيلين (Theopylline) بطيئة الإطلاق توافرات بيولوجية (Bioavailities) عالية التباين عندما أخذت مع الوجبات مقارنة مع حالة الصيام . من المهم مراجعة معلومات وصف الدواء ، ونصح المرضى فيما يتعلق بميعاد أخذ الأدوية بالنظر إلى الوجبات .

توزع الدواء Drug distribution

تؤثر العديد من العوامل في التوزيع الفيزيولوجي للأدوية . يترابط كبر السن في حد ذاته مع نقص في الماء الكلي للجسم ، مع زيادات في دهن الجسم ، وانخفاض في ألبومين المصل والبروتينات الحاملة الأخرى ، يمكن أن تدعم الوجبات غير الملائمة محتوى الجسم من الدهن ، يتم احتجاز الأدوية الذائبة في الشحم مثل البنزوديازيبين (Benzodiazepine) بإزدياد ، وبهذا فإن كلاً من عمرها النصفي في الجسم ومدة الفعل يطولان بصورة معتدة . قد يكون وصف أدوية أكثر استرطاباً وبدائل ذات عمر نصف أقصر مفضلاً في المرضى المسنين.

استقلاب الدواء Drug metabolism

يمكن للمغذيات إما أن تزيد أو تنقص استقلاب الأدوية . واحد من الأمثلة المنشورة جيدة الشهرة هو التأثير الذي يحدثه عصير الجريب فروت (GFJ ) على عدد كبير من الأدوية الشائعة الاستخدام . بتثبيط إنزيمات السيتوكروم p450 enzmes p450 (cytochrome المعوية ـ لكن ليس الكبدية ـ فإن عصير الجريب فروت يعزز التوافر البيولوجي وبالتالي مستويات المصل للعديد من الأدوية الشائعة من مناهضات قنوات الكالسيوم (Calcium channel anthonist ،ومثبطات مختزلة هيدروكي ميثيل جلوتاريل ـ التميم الإنزيمي A ، والمهدئات .
تكون جودة وكمية الغذاء مؤثرة أيضاً . الوجبات عالية البروتين ، قليلة الكربوهيدات ، التي أصبحت ذات شعبية كبيرة في الآونة الأخيرة بفعل حمية أتكنز ( Atkins) ، يمكنها تعجيل الاستقلاب الكبدي للعديد من الأدوية ؛ قد يكون للكحول آثار مماثلة . تستطيع الوجبة عالية الدهن المنافسة على المقرات الرابطة على الألبومين ( Albumin) مبدلة بذلك تركيزات الدواء في المصل وتوزيعه ؛ قد يكون هذا الأمر مهماً بالنسبة للمرضى الذين يأكولون بالخارج ( خاصة الأغذية السريعة ) أو يستهلكون كميات كبيرة من الأغذية عالية المعالجة وعلى العكس من ذلك لا يبدو أن هناك تأثيراً كبيراً لأي من الوجبات عالية الكربوهيدرات أو الوجبات النباتية على الاستقلاب الكبدي .

طرح الأدوية Elemination of drugs

تطرح الأدوية من الجسم إما غير متبدلة أو كمستقلبات ( Metabolites ) وظيفة الكلية ، الطريقة الرئيسية لإطراح الدواء والمستقلبة ، من الممكن تبديله عن طريق اضطراب الكهارل أو عوامل أخرى تؤثر على الترشيح البيبي (Golmerular filtion) وإعادة الامتصاص النبيبية (Tubular reabsorption ) . قـد يحدث للأدوية التي يتم طرحها عبر الاستقلاب الكبدي وإفراغ الصفراء Biliary excretion إعادة امتصاص متفاوت من السبيل الهضمي اعتماداً على المدخول الغذائي .

الاســتناجات Conclusions

أصبحت التأثيرات الضائرة للأدوية المكتنفة لتأثرات الدواء مع الأغذية والأدوية الأخرى قضية هامة للصحة العمومية . أظهرت الأبحاث أن هذه الأحداث تسبب في دخول المستشفى ، والمراضة المعتدة ، وحتى الموت إن تكرار واعتداد التآثرات الهامة للغذاء مع الدواء ليست إلا بداية للوصول إلى الأديبات الطبية . بسبب التغيرات الطبيعية المتصلة بالعمر ، قد يكون المرضى المسنين في اختطار متزايد لهذه الأحداث الضائرة يمكن لأطباء الرعاية الأولية (primay care physicians ) الوقاية من المشاكل الرئيسية عن طريق الانتقاء الحذر لأدوية المرضى المسنين والتوعية الشاملة بشأن تآثرات الغذاء مع الدواء والحاجة لأن تؤخذ الأدوية تماماً كما وصفت .

شكرا طوفان